| A) : | Persyaratan : |
| 1. | Permohonan yang bersangkutan |
| 2. | Fotocopy STR yang masih berlaku |
| 3. | Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki izin praktik |
| 4. | Surat pernyataan memiliki tempat praktik (untuk praktik mandiri) |
| 5. | Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik |
| 6. | Pas poto ukuran 4x6 warna sebanyak 3 (tiga) lembar (terbaru) |
| 7. | Fotocopy ijazah yang telah dilegalisir |
| 8. | Fotocopy KTP |
| 9. | Surat rekomendasi dari organisasi profesi |
| 10. | Rekomendasi dari kepala dinas atau pejabat yang ditunjuk |
B) : Tidak Berbayar ( Gratis )
C) : Jangka Waktu Penyelesaian : 5-7 hari kerja