| Persyaratan umum : | |
| 1. | Badan hukum publik, untuk klinik Pemerintah |
| 2. | Klinik swasta dengan pelayanan rawat jalan dapat berbentuk orang perorangan, badan usaha atau badan hukum |
| 3. | Klinik swasta dengan pelayanan rawat inap dapat berbentuk badan usaha atau badan hukum |
| 4. | Klinik dengan penanaman modal asing berbentuk badan hukum perseroan terbatas |
| 5. | Surat keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian klinik |
| 6. | Dokumen profil klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan klinik |
| 7. | Dokumen self assessment (format di Permenkes No. 14 Tahun 2021) |
| Persyaratan khusus : | |
| 1. | Daftar sarana, prasarana,bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan BHP |
| 2. | Daftar SDM sesuai kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi |
| 3. | Daftar jenis pelayanan kesehatan pada klinik |
| 4. | Dokumen SIP semua tenaga kesehatan yang bekerja di klinik |
| 5. | Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah berbahaya dan beracun (B3) |
| Persyaratan perpanjangan : | |
| 1. | Dokumen surat izin operasional klinik sebelumnya yang masih berlaku |
| 2. | Dokumen self assessment |
| Persyaratan perubahan : | |
| 1. | Izin berusaha klinik yang masih berlaku |
| 2. | Surat pernyataan mengenai data yang mengalami perubahan, ditandatangani oleh pemilik klinik |
| 3. | Dokumen perubahan NIB |
| 4. | Self Assessment klinik |
| Perubahan izin dilakukan jika terjadi perubahan : | |
| 1. | Kepemilikan modal |
| 2. | Jenis klinik |
| 3. | Pelayanan dari rawat inap ke rawat jalan atau sebaliknya |
| 4. | Penambahan pelayanan |
| 5. | Alamat klinik |
* Tidak berbayar (GRATIS)
* Jangka waktu penyelesaian : 14 Hari Kerja